Satış ve Toplu Tüketim Yerleri İşletme Kayıt Belgesi Başvuru Beyannamesi
GENEL
KISIM
…………….........................……..
İL MÜDÜRLÜĞÜNE
Aşağıda bilgilerini beyan ettiğim işletmemin onay
işlemlerinin yapılması hususunda gereğini arz ederim.
………………………………………..................
Gıda
İşletmecisi
Adı, Soyadı, İmzası, Kaşe ve Tarih
|
İşletmecinin
Adı-Soyadı/Tüzel Kişiliğin Adı
|
|
||
|
İşletmenin
Ticaret Unvanı
|
|
||
|
İşletmecinin
Vergi Numarası
|
|
||
|
İşletmenin Adresi
|
İli/İlçesi/Posta
Kodu
|
|
|
|
Köy/Mahalle
|
|
||
|
Cadde/Sokak
|
|
||
|
Bina
No/Semt
|
|
||
|
Gemi
ise bağlı olduğu liman
|
|
||
|
Telefon
/ Faks Numarası / E-posta Adresi
|
|
||
|
İşletmenin
İşyeri
Açma ve
Çalışma
Ruhsatı
|
Veren
Kurum
|
|
|
|
Tarih
|
|
||
|
Numarası
|
|
||
|
İşletmenin:
Kapasite
Raporu ( )
Ekspertiz
Raporu ( )
Kurum
Beyanı ( )
|
Beygir
Gücü
|
|
|
|
Toplam
Personel Sayısı
|
|
||
|
Bitiş
Tarihi
|
|
||
|
Çalıştırılması
Zorunlu Personel
|
Adı
Soyadı
|
|
|
|
Mesleği
/ Bölümü
|
|
||
|
T.C.
Kimlik Numarası
|
|
||
|
İşletmenin
haftada çalışma gün sayısı ve gün içerisinde çalışma saatleri
|
……-……..saatleri
arası
……………gün/hafta
|
||
|
İşletmenin
faaliyet dönemi
|
Tüm
yıl boyunca
|
( )
|
|
|
Mevsimsel
|
( )
Faaliyette
olduğu ayları belirtiniz
|
||
|
Su
Temini
|
( ) Şebeke Suyu
( ) Kuyu Suyu
( ) Diğer
: ……………………….
|
||
EKLER:
1.
İşyeri Açma ve Çalışma Ruhsatının veya Deneme İzin
Belgesinin sureti.
2.
Kapasite raporu veya ekspertiz raporu, resmi
kurumlarda kurum beyanı.
3.
Gıda işletmecisi ticaret
siciline kayıtlı ise, ticaret unvanı, ticaret sicil numarası ve kayıtlı olduğu
sicil memurluğunun adına ilişkin yazılı beyan (Güncel bilgilerini içeren
ticaret sicil gazetesi 1/10/2003 tarihinden önce yayınlanmış ise Ticaret Sicil
Gazetesinin aslı veya yetkili merci tarafından onaylı sureti); gıda işletmecisi
esnaf siciline kayıtlı ise Türkiye Esnaf ve Sanatkarlar Sicil Gazetesinin aslı
veya yetkili merci tarafından onaylı sureti.)
4.
Gıda işletmesine şartlı onay verilmeden önce gıda
üretiminde kullanılan suda yaptırılan başlangıç analizlerine ait raporlar.
5.
Meslek
odası bulunan meslek mensupları için odadan alınmış çalışma belgesinin aslı
veya yetkili merci tarafından onaylanmış örneği, meslek odası bulunmayan meslek
mensuplarının adı, soyadı, T.C. kimlik numaraları beyanı ile gıda
işletmecisiyle yaptıkları sözleşmelerin başlangıç ve bitiş tarihlerini gösteren
liste.
6.
İşletmenin teknik resim kurallarına göre çizilmiş;
su giderleri, personel hareketleri, ürün akış şeması, makine yerleşim planı
gibi bilgileri içeren A3 boyutunda yerleşim krokisi.
7.
İşletmede oluşan katı/sıvı/ gaz atıkların
uzaklaştırma şekli ve sıklığı hakkında bilgi ve yetkili merci tarafından
istenmesi durumunda belge.
GIDA
İŞLETMESİ İÇİN ONAY BELGESİ BAŞVURU VE BEYANNAMESİ
ÖZEL KISIM
İşletmecinin
Adı-Soyadı/ İşletmenin Ticaret unvanı ve adresi:
|
İşletme
Kategorisi
|
İşletme
Faaliyeti
|
Hayvan türü1
|
Kurulu kapasite
|
||||
|
I= Genel faaliyet gösteren işletmeler
|
Soğuk
depo ( )
Et ve et ürünleri
( )
Süt ve süt ürünleri ( )
Yumurta ve yumurta ürünleri ( )
Balıkçılık/ Çift kabuklu yumuşakça ( )
|
|
|
||||
|
Yeniden
ambalajlama işletmesi ( )
Et ve et ürünleri
(…)
Süt ve süt ürünleri ( )
Yumurta ve yumurta ürünleri ( )
Balıkçılık/ Çift kabuklu yumuşakça ( )
|
|
|
|||||
|
Toptan
satış yeri ( )
|
|
|
|||||
|
II= Evcil tırnaklıların eti
|
Kesimhane
( )
|
|
|
||||
|
Parçalama tesisi
( )
|
|
|
|||||
|
III= Kanatlı ve tavşanımsıların eti
|
Kesimhane
( )
|
|
|
||||
|
Parçalama tesisi
( )
|
|
|
|||||
|
IV= Çiftlik av hayvanları eti
|
Kesimhane
( )
|
|
|
||||
|
Parçalama tesisi
( )
|
|
|
|||||
|
V= Yaban av hayvanı eti
|
Av hayvanı eti işleme tesisi2( )
|
|
|
||||
|
Parçalama tesisi
( )
|
|
|
|||||
|
VI= Kıyma, hazırlanmış et karışımları ve MAE
|
Kıyma üreten işletme ( )
|
|
|
||||
|
Hazırlanmış et karışımları üreten tesis ( )
|
|
|
|||||
|
MAE üreten tesis (
)
|
|
|
|||||
|
VII= Et ürünleri (Ürünün detayı, hatırlatmalar
kısmında belirtilecektir.)
|
İşleme tesisi (
)
Hatırlatmalar: ………………………….
|
|
|
||||
|
VIII= Çift kabuklu yumuşakçalar
|
Sevkiyat merkezi (
)
|
|
|
||||
|
Arındırma merkezi (
)
|
|
|
|||||
|
IX= Balıkçılık ürünleri
|
Fabrika gemisi (
)
|
|
|
||||
|
Donduruculu gemi (
)
|
|
|
|||||
|
Taze balıkçılık ürünleri tesisi ( )
|
|
|
|||||
|
İşleme tesisi (
)
|
|
|
|||||
|
MAE üreten tesis ( )
|
|
|
|||||
|
Toptan satış yeri (
)
|
|
|
|||||
|
Mezat salonu (
)
|
|
|
|||||
|
X= Çiğ süt ve süt ürünleri
|
Toplama merkezi
( )
|
|
|
||||
|
İşleme tesisi (
)3
|
|
|
|||||
|
XI= Yumurta ve yumurta ürünleri
|
Toplama merkezi (
)
|
|
|
||||
|
Yumurta paketleme merkezi ( )
|
|
|
|||||
|
Sıvı yumurta tesisi ( )
|
|
|
|||||
|
İşleme tesisi (
)
|
|
|
|||||
|
XII= Kurbağa bacağı ve salyangoz (Ürünün detayı,
hatırlatmalar sütununda yer alacaktır.)
|
İşleme tesisi (
)
|
|
|
||||
|
XIII= Eritilmiş hayvansal yağ ve donyağı tortusu
|
Toplama merkezi (
)
|
|
|
||||
|
İşleme tesisi (
)
|
|
|
|||||
|
XIV= İşlenmiş mesane, mide ve bağırsaklar
|
İşleme tesisi (
)
|
|
|
||||
|
XV= Jelatin
|
İşleme tesisi (
)
|
|
|
||||
|
XVI= Kollajen
|
İşleme tesisi (
)
|
|
|
||||
|
İşletmenin soğuk hava
deposu/depoları
|
|||||||
|
|
Depolanan hammadde/ara ürün/son ürün adı
|
Depo adedi
|
Depo hacmi (m3)
|
Depolama kapasitesi (Ton)
|
|||
|
Soğutma
|
|
|
|
|
|||
|
Soğuk
muhafaza
|
|
|
|
|
|||
|
Dondurma
|
|
|
|
|
|||
|
Donmuş
muhafaza
|
|
|
|
|
|||
1 Hayvan
türü: Gıda İşletmelerinin Kayıt ve Onay İşlemlerine Dair Yönetmelik Ek-13’ün
B tablosunda yer alan hayvan türleri ilgili olduğu yerde belirtilecektir.
2 Av
hayvanı işleme tesisi: Yaban av hayvanlarının avlanmadan sonra av
hayvanının ve etinin piyasaya arzı için hazırlandığı tesis.
3 İşleme
tesisinde üretilen süt ürünlerinin çeşitleri ve kurulu kapasiteleri (Ton/Yıl) detaylı şekilde beyanname ekinde yer
almalıdır.
Yorumlar